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医疗医保同频共振、坚守病案首页初衷——从病案首页质控给临床DIP管理的几点建议
12/29/2023 7:56:27 AM    本站    306

医保DIP支付的本质是要引导临床回归医疗本质,合理诊疗、合理控费,新形势下,医疗机构住院病案首页质量控制如何定位才能多方共赢?具体措施如下:

第一、每个月公示病案首页质控问题清单,各科室及时认领问题并落实整改。个别问题及时沟通及时整改,病案室登记备查。

第二、不定期进行全院病例讨论会:由医务部牵头,病案室与医保办根据不同侧重点轮流从不同专业抽取典型病例进行全院病历讨论,参与部门科室还有信息、护理、院感、财务及医技、临床科室等,本着“红红脸”、“出出汗”的原则,让不按照规范调整手术操作顺序(有高套或低编病组嫌疑)、抗菌药物应用指证不规范(有过度治疗嫌疑)、分解住院等进行面对面分析讨论,并提出解决方案。

第三、组织优秀病案评比活动:病案采用随机抽取或择优选送,其中把主治疗与主诊断是否相符、主手术与主诊断一致、辅助检查占比等作为扣分项,极大促进了临床医师书写病历的严谨性。

第四、病案首页完整提交的时限性:电子版住院病案首页出院24小时内提交,出院病历2日归档率≥95%,返修病历3日100%返回。2023年前7个月我院2日归档率为96.28%,病历质控及编码质控发现缺陷返回病房修改,住院病案首页有修改者,经治医师务必通知医保办重新上传医保结算清单。

第五、近两年出现的与DIP相关的首页质控问题汇总:

1、手术/操作编码填写错误,下图入错病组DIP分值相差628分。

2、首页手术操作填写不规范,未填写手术假体及部位,下图DIP分值相差534分。

3、首页漏填手术操作,下图DIP分值相差375分。

4、首页漏填治疗性/诊断性操作,下图DIP分值相差871分。

5、对疾病编码的完整性和准确性认识不足,病因和部位成分不明确,下图DIP分值相差500多分。

6、辅助检查费用占比超高问题:辅助检查费用超过住院总费用70%以上者,病案室予以事后提醒并在质控表中标注。该类患者存在低标入院的较大嫌疑,当然也不排除患者检查完毕后,由于患者个人或者家属原因放弃治疗而出院(这部分病历需要在首页其他诊断栏填写影响患者原计划未执行的原因)。

7、耗材费用占比超高问题:个别手术或者诊疗技术所用耗材费偏高,甚至能达到或者超过70%以上,类似手术或诊疗技术作为新技术可有选择的开展,科室应该及时分析总结,从技术提高及成本核算出发,选择替代方案即利于科室技术发展,又促进科室效益提升。职能部门适时适度予以合理引导。

8、高套入组问题:该病历是典型的高套病组案例,这从科室经济效益看是符合逻辑的,迎合了科室利益,但背离了病案首页填写的初心。

9、低编入组问题:如老年患者肺部感染由于并发症、合并症导致住院时间延长,因病情加重曾转入ICU予以气管插管行有创呼吸机治疗,总费用超过应入病组的1倍以上,故而首页故意不填手术操作而入保守治疗组,两者相差5倍以上,入特病单议病组。但类似情况非常不可取,在医保病历审核专家评议时,肯定是问题案例,或被数倍扣罚。

综上,应做到以下几点:

1、把合理诊断、合理治疗、合理用药、合理收费等重点指标纳入科室医保考核,推行精细化管理,切实将医保监管重点落实落细,医疗质量是医院健康平稳运行的根本与保障。

2、重视住院病案首页的质量管理。任何情况下,病历书写务必遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。及时维护和映射疾病和手术字典库。多渠道提供首页填写知识培训指导。病案室充分发挥终末病历的首页质控及病历内涵质控是DIP正确入组重要技术支撑。

3、重视医保结算清单上传的质量。医保结算清单基于病案首页质量,医保支付DIP分组的两个核心因素是病案首页的诊断和手术/操作,而编码员正确理解临床医生填写的诊断、手术和操作,及时发现和修正病历存在数据不准确、填报信息不规范及异常数据。

4、临床医师熟悉泰安市DIP病种分值表是临床医师必须掌握的,门诊医师在接诊患者,认为确需住院时就应该与病房医师及时沟通,初步沟通治疗方案为正确病种分组做准备,入院后首次上级医师查房,即综合分析确定以最短的住院时间,以最少的医疗资源为患者提供优质服务,提升患者满意度体验为正确入组提供保障。

医务、医保、信息、病案以及临床科室通力合作,杜绝科室无谓的损失,合法合规确保颗粒归仓。将医保提质控费、合理用药管理、病案首页质量控制等各项工作有机融合,协同促进,逐步流程化,确保病种分值政策实施成效。

(特别说明:本文所引用DIP分值,仅参照泰安市2021版分值表数据,未作实时更新换算)


医务部  刘金美


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